DATI EQUIPAGGIO

Conducente

Nome conducente (richiesto)

Cognome conducente (richiesto)

Indirizzo conducente (richiesto)

CAP conducente (richiesto)

Città conducente (richiesto)

Provincia conducente (richiesto)

Telefono conducente (richiesto)

Email conducente (richiesto)

Marca del cronometro in uso (richiesto)

N° Tessera

Accompagnatore/i

Nome accompagnatore 1

Cognome accompagnatore 1

Tessera accompagnatore 1

Nome accompagnatore 2

Cognome accompagnatore 2

Tessera accompagnatore 2

Dati Autovettura

Marca autovettura(richiesto)

Modello autovettura(richiesto)

Targa autovettura(richiesto)

Anno di costruzione autovettura(richiesto)

INFORMAZIONI E NOTE

NOTA BENE:
Con la mia iscrizione e con la firma della presente dichiaro, per me e per i miei trasportati, mandanti od incaricati, di rinunciare a ricorrere per qualsiasi motivo ad arbitri o tribunali per atti derivanti dalla organizzazione e/o per lo svolgimento della Manifestazione. Dichiaro inoltre di ritenere sollevati gli Enti Organizzatori nonché gli Enti Proprietari delle strade percorse ed il Comitato Organizzatore da ogni responsabilità riconducibile alla manifestazione stessa e di rispettare le norme vigenti di circolazione stradale.
Confermo inoltre che la vettura da me usata e in regola con le norme del codice stradale.

NOTE:
- * Numero tessera associativa a Club Motori Storici A.S.D. valida per l’anno in corso.

Iscrizioni in sede ogni giovedì dalle ore 21:00 oppure tramite Bonifico Bancario
BANCA VALSABBINA FIL.LUMEZZANE - IBAN IT31W0511654681000000002783
Costo iscrizione € 75,00 a persona

Informativa

Il richiedente dichiara di aver ricevuto l’informativa ai sensi del Regolamento UE (GDPR 2016/679) e Decreto legislativo 10 agosto 2018, n. 101. Per le finalità evidenziate nell’
informativa si chiede il consenso alle seguenti operazioni: a)invio gratuito di documentazione su iniziative culturali, scientifiche e ricreative b) marketing, attività promozionali e invio di materiale informativo; 2. Il trattamento avverrà in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati acquisiti; 3. Titolare del trattamento è il Presidente dell’Associazione sopra citata; 4. In ogni momento potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare, Regolamento UE (GDPR 2016/679).

Do il consenso per le finalità di cui il punto a)

Do il consenso per le finalità di cui il punto b)

Autorizzazione

A titolo gratuito, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore, l’utilizzo delle foto o video ripresi dagli operatori o persone
incaricate da Club Motori Storici Lumezzane ASD, alla comunicazione, pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma sul sito internet, sui social network e su qualsiasi altro mezzo di
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meramente di carattere informativo ed eventualmente promozionale e per uso istituzionale dell’associazione, nonché autorizza la conservazione delle foto e degli audio/video stessi negli
archivi informatici di Club Motori Storici Lumezzane ASD.
La presente liberatoria/autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo ai sensi degli artt. da 15 a 22 e dell’art. 34 del GDPR con comunicazione scritta da inviare a Club Motori Storici
Lumezzane ASD , Via Ragazzi del 99 2/c - 25065 - Lumezzane - Brescia o E-mail. [email protected] - PEC: [email protected]

Do il consensoNego il consenso

Il richiedente dopo aver compilato e preso visione del presente modulo, certifica che tutti i dati riportati corrispondano a realtà ed integrità degli stessi, e si impegna ogni qualvolta ci sia una variazione a comunicarlo alla Segreteria dell'associazione (e-mail: [email protected]).